SBHCI

Ficha de inscrição

Estou ciente que devo anexar neste formulário o comprovante do deposito da taxa de filiação no valor da anuidade do ano vigente.
Banco Santander - pix cobranca@sbhci.org.br ou ag 4251 - 13006307-0 - CNPJ 73.603.748/0001-52

Dados Pessoais

Nome:

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Email Secundário:

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RG:

RGUF:

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Nacionalidade:

Data de Nascimento:

CRM:

CRMUF:

RQE (NR para não registrado e NT para não títulado):

Universidade de Graduação:

Ano de Graduação:

Mestrado

Doutorado

Certificado AMB

Hospital de Treinamento/Residência: Caso seu local de treinamento não esteja na lista envie e-mail para associado@sbhci.org.br solicitando a inclusão, incluir o nome completo e cidade do local.

Ano do início:

Ano do fim:

Endereços

Local:

Tipo:

CEP(apenas números):

Logradouro:

Número:

Complemento:

Bairro:

País:

UF:

Cidade:

Endereço correio

Telefones

Tipo:

Número:

Ramal:

Hospitais de Atuação

Hospital:

Contato:

Ramal:

Arquivos

Diploma de Médico
Cópia autenticada do diploma de médico por faculdade reconhecida no país
*Apenas arquivos em PDF

Inscrição CRM/CFM
Cópia da inscrição definitiva no CRM/CFM
*Apenas arquivos em PDF

Declaração de Atividades
Declaração comprovando pelo menos 1 ano de atividades em cardiologia intervencionista
*Apenas arquivos em PDF

Comprovante Residencial
Cópia simples de comprovante residencial
*Apenas arquivos em PDF

RG / CPF
Cópia simples de RG / CPF
*Apenas arquivos em PDF

Fotografia Recente
Fotografia recente
*Apenas arquivos em PDF

Carta de Recomendação 1
Carta de recomendação de um membro titular
*Apenas arquivos em PDF

Carta de Recomendação 2
Carta de recomendação de um membro titular
*Apenas arquivos em PDF

Comprovante de Depósito da Anuidade
Comprovante do deposito da taxa no valor da anuidade do ano vigente. Banco Santander - pix cobranca@sbhci.org.br ou ag 4251 - 13006307-0 - CNPJ 73.603.748/0001-52

Valor atual: R$980,00

*Apenas arquivos em PDF